С.А. Бояринов, ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина» (г. Москва).
Вторичная глаукома у собак характеризуется выраженной тяжестью течения патологических процессов. В результате этих процессов часто нарушается прозрачность оптических сред глазного яблока, что затрудняет дальнейшую диагностику интраокулярных изменений, лечение и прогнозирование заболевания. Ультразвуковое исследование глаза позволяет расширить диагностический потенциал ветеринарного офтальмолога и получить полноценную информацию о состоянии внутриглазных структур.
Сокращения: ВГД ― внутриглазное давление, ВГЖ – внутриглазная жидкость, УЗИ – ультразвуковое исследование, ПЗО – переднезадняя ось, ПК – передняя камера, СТ – стекловидное тело.
Вторичная глаукома у животных возникает в результате сопутствующих заболеваний глаза, таких как катаракта, люксация хрусталика, интраокулярные новообразования, увеит. Посттравматические изменения структур глазного яблока также могут привести к повышению офтальмотонуса и развитию вторичной глаукомы.
Рисунок 1. Хроническая вторичная глаукома. Сильный отек и васкуляризация роговицы.
В большинстве случаев, глаукоматозный процесс у животных сопровождается нарушением прозрачности светопреломляющих сред глаза: отек, пигментация и повреждения роговицы, помутнение хрусталика, кровоизлияния в камеры глаза (рис.1). В этих случаях диагностический потенциал ветеринарного врача-офтальмолога ограничен из-за невозможности провести детальное обследование глаза (гониоскопия, офтальмоскопия, фундоскопия) и выявить причины развития глаукомы, а также спрогнозировать дальнейшее лечение.
Самым доступным и основным методом исследования глаза при наличии непрозрачности оптических средств является УЗИ. Это безопасный, неинвазивный метод для оценки интраокулярных структур, который позволяет провести точную дифференциальную диагностику при глаукоме у собак.
Провести УЗИ глаза у собак при глаукоме, выявить дифференциально-диагностические критерии и оценить их прогностическую значимость.
Материалом для исследования послужили 42 собаки различных пород в возрасте от 4 до 15 лет, из которых было 24 самца и 18 самок. У всех 42 животных было отмечено повышенное ВГД в различных пределах (33 – 65 мм рт.ст.). В силу нарушений прозрачности оптических сред, таких как: помутнение, пигментация и отек роговицы, помутнение хрусталика различной степени, наличие фибрина в ПК глаза, тотальные задние синехии, посттравматические изменения в переднем отрезке глазного яблока, изучение заднего сегмента глаза было в значительной степени затруднено. При постановке диагноза применяли комплексный подход, включающий в себя общее клиническое исследование животного, а также исследование зоны патологического очага с использованием методов офтальмологического обследования:
Всем животным был поставлен предварительный диагноз «глаукома» неизвестной этиологии.
Для ультразвукового исследования мы использовали датчик фирмы Accutome (США) B-Scan Plus Vet. Это портативный датчик, который подключается к ноутбуку или компьютеру через USB-порт. Данный прибор работает на частоте 12 и 15 Mhz в B-режиме, что дает четкое и детальное двухмерное отображение внутриглазных структур. Перед исследованием глазного яблока, мы проводили местную поверхностную анестезию глазного яблока 0,5 % раствором проксиметакаина. В качестве контактной среды применяли гель на основе метилцеллюлозы, который наносили на конец датчика. Животное фиксировали в положении сидя или лежа. Датчик устанавливали непосредственно на поверхность роговицы для проведения транскорнеального сканирования и получения аксиальных срезов.
Исследования проводили с 2013 по 2015 гг. на кафедре биологии и патологии мелких домашних, лабораторных и экзотических животных при ФГОУ ВПО МГАВМиБ им К.И. Скрябина и в ветеринарном центре «Золотое Руно» (г. Москва).
В ходе обследования 42 собак с диагнозом «глаукома», мы получили следующие результаты: у 16 собак мы отмечали ультразвуковые признаки дислокации хрусталика (38% случаев), из них у 12 животных смещение хрусталика было в СТ (рис.2), у 4 собак – в ПК глаза. Люксация хрусталика может быть как первичной, так и вторичной. Ослабление и разрыв цинновых связок наблюдается при развитии катаракты, глаукомы, травмы глаза. В тоже время, первичная люксация хрусталика наблюдается у некоторых пород собак и является наследуемой. Смещение хрусталика в ПК глаза наиболее часто является причиной развития вторичной факотопической глаукомы. Это связано с ущемлением линзы в отверстии зрачка и развитием зрачкового блока. Также, при полной дислокации хрусталика в ПК вперед нарушается отток ВГЖ через угол ПК. Пролапс СТ через отверстие зрачка в ПК может вызывать обструкцию иридокорнеального угла. Смещение хрусталика в СТ, по нашему мнению, является результатом травмы глаза. В этом случае мы наблюдали линзу, лежащую на поверхности сетчатки.
Рисунок 2. Ультразвуковая картина глаза при факотопической глаукоме. Дислоцированный хрусталик с ядерной катарактой лежит на поверхности сетчатки.
Для гипотензивной терапии факотопической глаукомы мы применяли комбинацию травопроста 0,004% + тимолола 0,5% + бримонидина 0,2%. Данное сочетание препаратов было наиболее эффективным и позволяло контролировать ВГД в пределах физиологической нормы.
В 17% случаев (7 собак) мы диагностировали гемофтальм различной степени тяжести. Кровоизлияния в ПК глаза в результате травмы глаза, по нашему мнению, могут вызвать повышение ВГД и развитие вторичной глаукомы вследствие залипания путей оттока внутриглазной жидкости форменными элементами крови. В тоже время, геморрагии в СТ (рис.3) могут быть результатом разрывов сосудов заднего сегмента глазного яблока вследствие контузии глаза.
Рисунок 3. Геморрагическая глаукома. Гиперэхогенные содержимое в СТ и ПК глаза.
Терапия геморрагической глаукомы основывалась на применении комбинации бетаксолола 0,5% + бримонидина 0,2% + бринзоламида 1%, но не всегда приводила к желаемому результату. В некоторых случаях мы проводили протезирование глазного яблока или энуклеацию.
У 6 животных (14% случаев) по результатам УЗИ глазного яблока были выявлены новообразования радужной оболочки и/или цилиарного тела (рис.4). Новообразования радужной оболочки оказывают прямое влияние на дренажную систему ПК глаза, нарушая фильтрацию ВГЖ.
Рисунок 4. Ультразвуковая картина глаза в B-режиме. Отмечено объемное гиперэхогенное образование на цилиарном теле.
Также возможно развитие обструкции иридокорнеального угла и развитие гониосинехий вследствие хронического иридоциклита, сопровождающего неопластические процессы. Во всех случаях выявления интраокулярных новообразований мы проводили энуклеацию глазного яблока.
Афакию или отсутствие хрусталика мы отмечали в 9% случаев (4 собаки). Ранняя афакическая глаукома обычно бывает следствием операционных и послеоперационных осложнений:
В более позднем периоде к афакической глаукоме могут привести:
Мы отмечали, что ранняя афакическая глаукома хорошо поддавалась медикаментозному лечению, включающему в себя применение бетаксолола 0,5% + бримонидина 0,2%. В запущенных случаях мы проводили интраокулярное протезирование.
У 9 (22% случаев) животных наблюдалось скопление ВГЖ в задней камере глаза (рис.5) и выпячивание радужной оболочки в ПК. Также нами было отмечено ультразвуковые признаки уменьшения глубины ПК по сравнению со здоровым глазом. Такие диагностические признаки мы связываем с развитием хронического увеита и развитием вторичной постувеальной глаукомы. Повышение ВГД в таком случае происходит в результате грубых поствоспалительных изменений: формирования задних и гониосинехий, структурных изменений дренажного аппарата, изменения состава вырабатываемой ВГЖ. Также возможно развитие зрачкового блока вследствие образования поствоспалительной спайки радужной оболочки с хрусталиком. В этом случае затрудняется циркуляция ВГЖ из задней камеры в ПК, происходит скопление водянистой влаги за радужной оболочкой, вызывая выпячивание последней. Все эти изменения приводят к нарушению баланса между выработкой и оттоком водянистой влаги и развитию вторичной постувеальной глаукомы.
Рисунок 5. Ультразвуковая картина глаза при ПУГ. Скопление ВГЖ (анэхогенный участок) в задней камере глаза.
Снижение ВГД при данной патологии удавалось достичь на различный промежуток времени (от 7 дней до 5 лет), что коррелировало с тяжестью течения воспалительного процесса сосудистой оболочки и степенью поствоспалительных изменений. В схему гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы входили комбинации бринзоламида 1% + тимолола 0,5% + бримонидина 0,2%. В некоторых случаях мы подключали синтетические аналоги простагландинов F2α (травопрост 0,004%), когда это было оправдано. Следует отметить, что при отсутствии желаемого эффекта от гипотензивного лечения, мы проводили интраокулярное протезирование или энуклеацию глазного яблока.
Дополнительно к вышеизложенным результатам, нами были отмечены отслоение сетчатки у 10 собак (24% случаев) и увеличение ПЗО по отношению к здоровому глазу у 36 собак (86% случаев), что указывало на растяжение оболочек глазного яблока вследствие длительного воздействия повышенного ВГД и развитие буфтальма. В некоторых случаях нам удалось выявить экскавацию диска зрительного нерва (рис.6).
Рисунок 6. УЗИ в B-режиме. Отмечен прогиб (экскавация) в области диска зрительного нерва.
В результате проведенной работы нам удалось оценить диагностическую ценность УЗИ при глаукоме у собак. При нарушении прозрачности оптических сред, этот метод диагностики является неотъемлемой частью при постановке точного диагноза и понимания развития глаукоматозного процесса. Данный метод исследования расширяет возможности ветеринарного врача-офтальмолога и позволяет прогнозировать дальнейшее развитие патологии. В случаях с вторичной глаукомой, поддающейся гипотензивной терапии, нам удавалось сохранить глаз как орган, не проводя оперативное вмешательство. Также нами было установлено что, наиболее часто к развитию вторичной глаукомы у собак приводят люксация хрусталика (38%), увеит (22%), гефема (17%), интраокулярные неоплазии (14%), афакия (9%). Такие результаты сходятся с данными полученными из многочисленных иностранных источников.
Библиография
Вернуться к списку