КТ-ассистированная биопсия новообразований органов грудной клетки у 50 собак

Оригинал статьи: «Российский ветеринарный журнал» №6 2017, с. 17

Е.Л. Кемельман,^1,2,3 кандидат ветеринарных наук, врач-рентгенолог, зав. отделениемрентгенологии СВК «СвойДоктор».

М.Н. Лапшин,^1,2,4 врач-невролог, руководитель отделения методов лучевой диагностикии неврологии

И.А. Тюренков, ^1,2 врач-невролог

В.Ю. Хведчук,^1,4 ординатор отделения неврологиии методов лучевой диагностики

И.А. Ренжин,^1,2 старший анестезиолог отделения методов лучевой диагностики и неврологии

Е.А. Вайнберг-Озеранская, ^1,2врач-анестезиолог, руководитель отделения реабилитации

В.А. Заволжинская, ¹ врач анестезиолог-реаниматолог

С.П. Перфилов ^3,5, врач анестезиолог-реаниматолог

А.А. Миненок ³, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением интенсивной терапии

Н.Ю. Вережан ³, ветеринарный врач

¹ Инновационный ветеринарный центр Московской ветеринарной академии им К.И. Скрябина (109472,    Москва, ул. Академика Скрябина, д. 23).
² Сеть ветеринарных клиник «Свой Доктор» (117535, Москва, ул. Россошанская, д. 4, стр. 1).
³  Клиника ветеринарной медицины «Айболит» (143400, МО, г. Красногорск, ул. Строительная, д. 12).
⁴ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии—МВА имени К.И. Скрябина» (ФГБОУ ВО МГАВМиБ-МВА им. К.И. Скрябина) (109472. Москва, ул. Академика Скрябина, д. 23).
⁵ Ветеринарная клиника «Белый Клык» (123181, Москва, ул. Исаковского, д. 2).

Сокращения: КТ — компьютерная томография, НО — новообразование/я, ТИБ — тонкоигольная биопсия, УЗИ — ультразвуковое исследование, TCB — tissue core biopsy (режущая биопсия).

Введение

Инцидентность рака легких у собак составляет около 1 % [3, 18, 20]. Другие источники приводят еще меньшие цифры: 4,2 собаки на 10000 в год в США [6] и 15 на 10000 в год в Великобритании [7]. Примечательно, что в изолированной колонии 182 биглей инцидентность составляла 8,8 % [12]. Средний возраст собак с опухолевыми заболеваниями легких — 7,5…11 лет [3, 11, 29]. Породная предрасположенность выявлена у боксеров, доберманов, австралийских овчарок, ирландских сеттеров и бернских зенненхундов [3, 11, 17]. Около 85 % опухолей легких у собак представлены различными карциномами, такими как аденокарцинома и бронхоальвеолярная карцинома [11, 12]. Среди других НО легких — гистиоцитарны саркомы, характерные для бернских зенненхундов [22, 26, 28], и лимфоматоидный гранулематоз [25].

Неопластические образования плевральной полости могут быть представлены таким типом опухоли, как мезотелиома. Это редко встречающийся тип неоплазм: по некоторым данным [9], инцидентность составляет 1 случай на 1000 собак и 3 случая на 5315 собак. Из фак­торов, провоцирующих возникновение опухоли данного типа, называют ингаляцию асбеста [10].

Тимомы — вторые по распространенности после лимфомы НО средостения у собак, но в целом они встречаются редко. Породной и половой предрасположенности не выявлено, пиковый возраст 9…10 лет [1, 24].

Клинические признаки при НО легких, такие как кашель, одышка, тахипноэ не являются специфическими. В 30 % случаев опухолевые поражения легких были выявлены случайно при рутинном клиническом обследовании гериатрических собак [3, 21]. Основной метод обнаружения очагов в легких — рентгенография [15, 16, 21]. Хотя это простой, дешевый рутинный метод, его чувствительность в отношении очагов диметром менее 7…9 мм низкая, в то время как КТ способна обнаруживать очаги размером около 1 мм [8, 14, 19, 23]. КТ с использованием внутривенного контрастирования является наиболее ценным методом в диагностике и хирургическом планировании лечения объемных образований средостения [13, 27, 38].

Несмотря на высочайшую диагностическую ценность данного метода при выявлении заболеваний грудной клетки, в особенности связанных с неопластическим ростом или очаговыми изменениями в легких, КТ имеет низкую специфичность при дифференциальной диагностике. Другие заболевания легких, такие как эозинофильная [5] и бактериальная пневмония также могут иметь рентгенологическую картину очень похожую на ту, что характерна для НО. Таким образом, чтобы подтвердить диагноз, необходимо использовать морфологические методы, основной из которых — биопсия [2, 36, 37, 39]. При взятии биоптатов из органов грудной клетки КТ является лучшим методом навигации, по сравнению с УЗИ и флюороскопией [33…35] Так, уже в 1990 г., в медицине человека всего 7 % биопсий из органов грудной клетки выполнено под контролем УЗИ, 93% — под контролем КТ [4]. У животных данную процедуру рекомендуют выполнять только под анестезией, чтобы увеличить точность навигации и снизить риск ятрогенной травмы. По данным Zekas LJ, et al. (2005) и Vig-noli M, et al. (2007), точность процедуры под контролем КТ составляет 92 %, а чувствительность к неопластическим поражениям легких — 80…82 %. Однако общие статистические данные по данной методике ограничиваются лишь несколькими работами, а совокупная выборка животных по-прежнему остается небольшой.

Данная работа является второй частью научного исследования, посвященного изучению КТ картины рентгенологической картины легких и органов грудной клетки у мелких домашних животных.

Цель исследования

Создать выборку изображений с подтвержденными путем морфологических исследований диагнозами. Подобная выборка позволит точнее определять общие и различные варианты КТ картины различных типов НО и очагов, оценивать степень достоверности предварительного диагноза, который ставится только на основании сопоставлений данных анамнеза и анализа КТ изображений. Полученные результаты предполагается использовать для улучшения качества оценки компьютерных томограмм органов грудной клетки.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую ценность КТ-ассисти-рованной биопсии как методики, сочетающей в се­бе диагностическую ценность КТ изображений и ме­тодов морфологического подтверждения диагноза (цитологического и гистологического).
2. Оценить возможность и рациональность использо­вания КТ как метода визуального контроля, а также навигации иглы при выполнении данной процеду­ры у собак.
3. Оценить инцидентность осложнений и определить степень безопасности КТ-ассистированной биопсии органов грудной клетки у собак.

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе ИВЦ МВА (г. Моск­ва) и клиники ветеринарной медицины «Айболит» (МО, г. Красногорск). В исследование включили 50 собак, 22 (44 %) самки и 28 самцов (56%); таким образом, половой предрасположенности не выявлено. Средний возраст исследованных собак составил 9,3 ± 0,42 года. При этом 44 (88 %) собаки относились к группе гериатрических пациентов (старше 7 лет). Средний возраст собак с различными карциномами составил 11,3 ± 0,44 лет.

Распределение по породам в группе исследования: гладкошерстный фокстерьер, лайка западносибирская, бур-буль, вест-хайленд-вайт терьер, риджбек родезийский, керри-блю терьер, чихуа-хуа, хаски, австралийский хи­лер, эрдельтерьер, той терьер, пудель малый, ирландский сеттер, немецкая овчарка, мопс, английский бульдог — по 1 (по 2 %), йоркширский терьер, спаниель, шарпей, боксер немецкий, вельш корги, бельгийская овчарка, рот­вейлер, французский бульдог — по 2 (по 4 %), стаффорд-ширский терьер — 3 (6 %), американский лабрадор — 4 (8 %), бернский зенненхунд — 5 (10 %), метис 6 — (12 %).

Всем 50 собакам была выполнена ТИБ, 21 собаке (42 %) — TCB и у одной собаке гистологический материал взяли с помощью иглы для трепан биопсии.

Для исследования использовали спиральные КТ — Picker PQ6000 и Siemens Somatom Emotion 16.

Тонкоигольную биопсию (рис 1, 2) выполняли стандартными иглами 21–23 G с мандренами от внутривенных катетеров 18G и 20G. Для TCB (рис. 3) использовали полуавтоматические иглы spring-cut 14G и 16G с длиной режущего наконечника 20 мм (рис. 4). Участок для пункции подготавливали в соответствии с требованиями, предъявляемыми для операционного поля при торакальной операции. В месте пункции делали разрез длиной 2…4 мм для уменьшения сопротивления кожи и контаминации иглы. В одном случае, ввиду очень большого размера НО, была использована игла для трепан биопсии, диаметром 2,5 мм.

Ориентация вдоль тела пациента осуществлялась по «пилотному скану», поперек тела пациента — с использованием самодельной «решетки», состоящей из трех параллельно закрепленных игл. На тело пациента наносили разметку (рис. 5.) Прочие аспекты выполнения КТ-ассистированной были указаны в источниках литературы [30, 31, 32, 36], однако возможны значительные поправки, зависящие, прежде всего, от программного обеспечения КТ. Основной сложностью в навигации иг­лы является определение угла и глубины введения иглы.

Результаты

Характеристика диагностированных образований при­ведена в таблице.

Из 50 тонкоигольных биопсий 7 (14 %) были неинформативными, результаты двух были сомнительны, однако диагноз был установлен верно за счет типичной КТ картины и анамнеза. Таким образом, диагностическая ценность ТИБ у собак составила 82…86 %. Из 22 режущих (21 TCB и одна трепан) одна биопсия была неинформативна и 2 были сомнительны (диагноз был установлен верно за счет типичной КТ картины и анамнеза). Таким образом, диагностическая ценность TCB биопсии составила 86,6…95,6 %. Совокупная ценность биопсии обоих видов в группе исследования составила 90 % — 5  из 7 неинформативных ТИБ были проверены с помощью
TCB, результаты 2 тонкоигольных биопсий (TCB не выполняли) были опровергнуты по результатам оперативного лечения и последующего гистологического исследования. Таким образом, общее число собак с некорректным диагнозом составило 5 (10 %): 3 TCB + 2 ТИБ.

Точность навигации с помощью КТ была оценена как отличная — во всех 50 случаях введение иглы в выбранный участок опухоли не представляло сложностей, а получаемые во время взятия материала изображения давали высокий уровень уверенности в том, что биоптат в иглу поступил именно из интересующего нас участка.

При выполнении данной процедуры авторы не наблюдали клинически значимых осложнений (рис 6 а, б). Однократные геморрагические выделения на эндотрахеальной трубке были отмечены у 2 собак (2 %), у 6 собак (12 %) наблюдался незначительный пневмоторакс, ассоциированный с неплотно закрученной крышкой на биопсийной игле. Ни одно из вышеописанных осложнений не имело клинического значения, все животные были выписаны домой в день процедуры.

Обсуждение

КТ-ассистированная биопсия в нашем исследовании показала высокую точность и информативность (90 %), что является практическим пределом для данной методики.

Мы полагаем, что 10%-я погрешность является техническим недостатком самих методов морфологического исследования как методов оценки тканей или же является случайной. Точность позиционирования иглы и навигации мы оцениваем как абсолютную, во всех случаях удавалось быстро и точно разместить иглу, при этом была возможность выбирать интересующий учас­ток очага, если его размер превышал 3 см.

Данные по типу НО также не отличались от приведенных в более ранних публикациях — абсолютное большинство опухолей легких были представлены карциномами, прочие морфологические результаты пунктируемых очагов распределились относительно равномерно.

Данные по возрастному, половому и породному распределению были схожие. Наибольшее число обследованных собак — это метисы, второе место занимали зенненхунды за счет их предрасположенности к гистиоцитарным саркомам, третье — американские стаффордширские терьеры.

Клинически значимых осложнений в нашем исследовании так же, как и в предыдущих работах, не возникало.

Основной значимый результат данной работы — опыт успешного проведения режущей биопсии НО легких размером до 3 см, а также успешное выполнение данной процедуры в непосредственной близости от сердца, пищевода, трахеи и магистральных сосудов грудной клетки. В статье Vignoli M. et al 2007 [25] авторы описывают режущую биопсию у собак при диаметре очага не менее 4 см. В нашем исследовании данная процедура была успешно выполнена у 22 собак, из которых у 6 размер образования не превышал 3 см. Все процедуры выполнены амбулаторно, все животные были выписаны из стационара в день проведения процедуры. По результатам анализа прошлых немногочисленных публикаций на эту тему мы можем утверждать, что в данной статье продемонстрирована наибольшая группа обследованных собак.

Рис. 1. Тонкоигольная аспирационная биопсия НО каудальной доли правого легкого. Гистоло-гический диагноз — карцинома Fig. 1. Fine-needle aspiration biopsy of neoplasia of caudal lobe of the right lung. Histological diag-nosis is carcinoma

Рис. 2. Тонкоигольная аспирационная биопсия НО перикардиальной полости. Цитологический диагноз — круглоклеточная опухоль, лимфома наиболее вероятна

Рис. 3. Режущая биопсия НО краниальной доли правого легкого. Гистологический диагноз — аденокарцинома.

Рис. 4. Биопсия с использованием костной иглы для диагностики объемного НО краниальной части грудной клетки. Гистологический диагоз — фибросаркома.

Рис. 5. Разметка на поверхности тела для прицеливания и более точного введения биопсийной иглы

Рис. 6. Режущая биопсия НО средостения (а). Гистологически подтверждена гистиоцитарная саркома. Состояние паренхимы легкого через 8 мин после процедуры (б). Признаки пневмоторакса или кровоизлияний не визуализируются. Путь прохождения иглы проследить невозможно.

Рис. 7. Режущая биопсия новообразования легкого, расположенного в непосредственной близости от аорты (красная буква А). Гистологический диагноз — аденокарцинома.

Заключение

На основании полученных данных и результатов наблюдений мы пришли к выводу, что КТ-ассистированная биопсия НО легких и органов средостения у собак является точным и безопасным методом диагностики. Исключительно высокую ценность метод представляет при диагностике нерезектабельных НО, а также при сборе данных для научных исследований в области ветеринарной онкологии, пульмонологии, рентгенологии и морфологии. Мы также можем утверждать, что режущая биопсия очаговых поражений органов грудной клетки возможна у собак, если диаметр очага равен или превышает 3 см, а при правильных расчетах, выборе безопасного коридора введения иглы режущая биопсия возможна даже в тех случаях, когда НО находится в непосредственной близости от сердца, пищевода, трахеи и магистральных сосудов грудной клетки (рис. 7).

Конфликт интересов

Авторский коллектив не получал спонсорской помощи от производителей или поставщиков оборудования и расходных материалов, указанных в данной работе.

Благодарности

Авторский коллектив выражает благодарность лаборатории «АртВет» за неоценимую помощь в проведении морфологических исследований и клинической интерпретации их результатов, а также клиникам «Биоконтроль» и «ВетПроф-Альянс» за плодотворное сотрудничество. И отдельно Митрушкину Дмитрию Евгеньевичу и Пашинцевой Наталье Валентиновне («Биоконтроль») за помощь в подборе материала.

Библиографию см. на сайте издательства http://logospress.ru/page/2500