В.Д.Алферова ветеринарный врач эксперт УЗД ИВЦ МВА.
Перевод оригинальной статьи Elizabeth Huynh DVM, Clifford R. Berry DVM, DACVR, University of Florida «Abdominal Ultrasonography: The Pancreas».
Локализация и техника сканирования поджелудочной железы у кошек и собак
Поджелудочная железа – это дольчатый, тонкий удлиненный орган, который разделен на три части: правую долю, левую долю и тело. Это одна из самых сложных структур для идентификации у здорового пациента из-за схожей эхогенности и эхоструктуры поджелудочной железы и прилегающей брыжейки и жира.
Знание анатомических ориентиров является ключом к идентификации поджелудочной железы в норме и должно позволять, по крайней мере, визуализацию области, где должна находиться поджелудочная железа, если не удается непосредственно визуализировать поджелудочную железу. Существуют анатомические различия между собакой и кошкой.
Пациенты с панкреатитом часто имеют сильную боль в эпигастральной области и сопротивляются надавливанию датчиком, которое необходимо оказывать для визуализации области интереса. Поэтому, при необходимости, следует использовать подходящую седацию и анальгезию для улучшения качества изображения и точности диагностики.
Правая доля
Правая доля - наибольшая доля у собак, располагается параллельно и каудально нисходящей двенадцатиперстной кишке. Эту долю можно исследовать из вентрального или бокового доступа. При использовании вентрального доступа, датчик устанавливается справа медиальнее 13-го ребра и наклоняется дорсально и краниально, чтобы получить проекцию правой почки в длинной оси. Направляем датчик медиально, выводим нисходящую двенадцатиперстную кишку. Перемещение датчика медиальнее нисходящей двенадцатиперстной кишки позволяет исследовать зону расположения правой доли поджелудочной железы (РИС. 1).
РИСУНОК 1. Парасагиттальное изображение правой доли поджелудочной железы (калиперы) в длинной оси у 8-летней собаки. Поджелудочная железа слегка гиперэхогенна (как правило она изо- или гипоэхогенна) относительно окружающей брыжейки.
У собаки панкреатодуоденальная вена может быть анатомическим ориентиром для визуализации правой доли поджелудочной железы, прилежащей к двенадцатиперстной кишке. Чтобы получить изображение правой доли поджелудочной железы в поперечном сечении, сначала двенадцатиперстная кишка исследуется в длинной оси, затем датчик поворачивается на 90 градусов, чтобы получить поперечное сечение двенадцатиперстной кишки, а правая доля будет видна в виде треугольной структуры, непосредственно прилегающей к двенадцатиперстной кишке (РИС. 2).
РИСУНОК 2. Поперечное КТ-изображение на уровне краниальной нисходящей двенадцатиперстной кишки у собаки (дорсально - внизу изображения, правая сторона пациента на изображении слева) (A). Правая доля поджелудочной железы (белая стрелка) визуализируется как треугольная структура вдоль дорсальной поверхности нисходящей двенадцатиперстной кишки (DD), а левая доля поджелудочной железы (#) находится справа от малой кривизны желудка. Поперечное ультразвуковое изображение на уровне правой почки (RK) у той же собаки, что и на рисунке 1. Нисходящая двенадцатиперстная кишка (DD) в поперечном сечении и правая доля поджелудочной железы, представляющая собой слегка гиперэхогенную треугольную структуру справа (медиальнее) от нисходящей двенадцатиперстной кишки (B). Панкреатодуоденальная вена видна как округлая анэхогенная структура между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. ST - желудок; CA - хвостатая доля печени.
У кошек правая доля располагается вдоль нисходящей двенадцатиперстной кишки, а затем делает крючковидный изгиб (РИС. 3). Правая доля поджелудочной железы и нисходящая двенадцатиперстная кишка у кошек ближе к срединной линии по сравнению с собакой.
РИСУНОК 3. Продольное (сагиттальное) изображение в В-режиме области медиальнее нисходящей двенадцатиперстной кишки у кошки в норме. Край правой доли (RP) поджелудочной железы можно наблюдать загнутым в краниальном направлении (белая стрелка), образующим крючок. Поджелудочная железа гипоэхогенна относительно окружающей брыжейки, в самом широком месте имеет толщину 5мм. RK - правая почка.
Левая доля
У собак левая доля располагается левее срединной линии, вблизи краниального полюса левой почки, редко доходит до уровня ворот селезенки. Левая доля тесно связана с большой кривизной желудка и находится в области, ограниченной краниально - желудком, каудально - поперечной ободочной кишкой, в ближнем поле - телом селезенки; тесно связана с сосудами портальной системы, относящимися к селезенке. (РИС. 4).
РИСУНОК 4. Сагиттальный реформатированный КТ-снимок брюшной полости собаки (краниально - в левой части изображения, дорсально - внизу изображения) (А). Ультразвуковой скан брюшной полости кошки в длинной оси (B). На обоих изображениях портальная вена (PV) расположена дорсально к поджелудочной железе (белая стрелка). ST- желудок; GB - желчный пузырь; CVC - каудальная полая вена; LI - печень.
У кошки левая доля поджелудочной железы больше правой и оканчивается близко к воротам селезенки (РИС. 5).
РИСУНОК 5. Поперечный ультразвуковой скан левого эпигастрия кошки каудальнее желудка (ST): вдоль изображения представлена левая доля поджелудочной железы (LP) в длинной оси. Левая доля поджелудочной железы не изменена, имеет толщину 4 мм (белые стрелки) и гипоэхогенна по отношению к окружающей брыжейке; брыжейка так же не изменена. Селезенка расположена вне плоскости сканирования справа от изображения.
Тело
Тело поджелудочной железы располагается в области, где правая и левая доли соединяются вместе; сразу вентрально к воротной вене и общему желчному протоку. Иногда проток поджелудочной железы визуализируется как две тонкие гиперэхогенные линии на расстоянии 1 мм друг от друга, которые находятся в центре поджелудочной железы.
В отличие от собак, у кошек тело поджелудочной железы, как и пилородуоденальное соединение, находятся ближе к срединной линии (РИС. 6).
РИСУНОК 6. Дорсальный КТ-скан брюшной полости и каудальной части грудной клетки кошки с хилезным плевральным выпотом (PE) (краниально - в верхней части изображения, левая сторона пациента - на изображении справа) (A). Тело и левая доля поджелудочной железы (красные стрелки) расположены вентрально к воротной вене (PV). Косая плоскость сканирования у кошки: изображение в длинной оси гипоэхогенной левой доли поджелудочной железы (белые стрелки), окружающая брыжейка гиперэхогенна (B). Поджелудочная железа имеет толщину 6 мм, диаметр протока поджелудочной железы (PD) составляет 1,7 мм, оба замера считаются нормальными для кошки. ST - желудок; SP - селезенка; PV - селезеночная часть портальной вены дорсальнее левой доли поджелудочной железы.
Ультрасонографические особенности в норме
Адекватная ультразвуковая визуализация поджелудочной железы в значительной степени зависит от навыков оператора и знаний региональной анатомии. Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган, который идентифицируют с использованием различных анатомических ориентиров: тело расположено в области пилородуоденального соединения, непосредственно вентрально к воротной вене; левая доля - каудальнее большой кривизны желудка; правая доля находится в мезодуоденуме у собаки (РИС. 7) .
РИСУНОК 7. Дорсальный КТ-скан брюшной полости собаки: визуализируются тело, правая и левая доли поджелудочной железы. Поджелудочная железа - структура формы подковы, обозначена белой стрелкой. ST - дно желудка; PY — пилорический антрум; DU - двенадцатиперстная кишка; TC - поперечная ободочная кишка.
Факторы, касаемые пациента, также играют роль в ультразвуковой визуализации. Чрезмерная аэрофагия и нарушение голодной диеты часто приводят к значительным искажениям из-за появления теней и артефактов реверберации от содержимого желудка. Эти артефакты скрывают область левой доли и тела поджелудочной железы, делая оценку этих структур сложной или невозможной, особенно у собак. В норме поджелудочная железа, если визуализируется, является изо- или слегка гипоэхогенной относительно окружающей брыжейки. Границы поджелудочной железы очерчены тонкими гиперэхогенными линиями.
- У собак поджелудочная железа имеет толщину 6-8 мм, диаметр протока 0,6 мм.
- У кошек поджелудочная железа имеет толщину 4-6 мм, диаметр протока 1 мм.
Изменения, связанные с возрастом
С возрастом у кошек, диаметр протока поджелудочной железы может достигать 2,5 мм без признаков заболевания поджелудочной железы (РИС. 8).
РИСУНОК 8. Расширение протока поджелудочной железы (PD) у пожилой кошки без клинических или биохимических признаков заболевания поджелудочной железы. Поджелудочная железа гипоэхогенна относительно окружающей брыжейки; толщина поджелудочной железы составляет 7 мм. Диаметр протока 2,2 мм; замер находится в нормальных пределах у гериатрической кошки.
Кроме того, у возрастных кошек и реже у собак, может наблюдаться нодулярная (очаговая/узелковая) гиперплазия с фокальными гипоэхогенными очагами (3-10 мм), визуализируемыми в паренхиме поджелудочной железы (РИС. 9).
РИСУНОК 9. Поперечное сканирование левого эпигастрия возрастной кошки: левая доля поджелудочной железы с узловой гиперплазией изображена в длинной оси. Обратите внимание на нечеткие неровные края поджелудочной железы и гипоэхогенные очаги в паренхиме. Гистологически - это области узловой гиперплазии. PD - проток поджелудочной железы; PV - селезеночная часть портальной вены.
Иногда поджелудочная железа может быть диффузно гиперэхогенной, но нормальной по толщине (рис. 1 и 7). На гистопатологии у собак с гиперэхогенной поджелудочной железой выявлена нормальная паренхима и фиброз, появление которого, вероятно, связано с ранее перенесенным панкреатитом.
Панкреатит
Наиболее распространенной патологией поджелудочной железы у кошек и собак является панкреатит. Панкреатит может иметь различные ультразвуковые проявления в зависимости от тяжести, степени и продолжительности панкреатических и парапанкреатических изменений. Обнаружение панкреатита на УЗИ может быть затруднительным, так как поджелудочная железа может казаться ультрасонографически нормальной. Нормальный вид поджелудочной железы не исключает панкреатита.
При остром панкреатите поджелудочная железа может стать увеличенной, гипоэхогенной и иметь закругленные или неровные края.
Окружающий брыжеечный жир становится гиперэхогенным с затуханием сигнала; в области воспаленной поджелудочной железы (парапанкреатически) (РИС. 10) часто появляется эхогенный выпот в количестве от небольшого до умеренного, который представляет собой перитонит и / или омыление жира. Омыление жира (сапонификация) также называется стеатит.
РИСУНОК 10. Острый панкреатит у собаки: в среднем и дальнем поле выявляется крупная гипоэхогенная масса (PA) c неровными нечеткими краями, окруженная гиперэхогенной брыжейкой (МЕ), ассоциирующейся с сапонификацией жира и перитонитом (А). При допплеровском исследовании кровоток в массе не выявлен, что соответствует некрозу. Панкреатит у кошки: поджелудочная железа (РА) увеличена, анэхогенна, с неровными нечеткими контурами; окружающая поджелудочную железу брыжейка (МЕ) имеет повышенную эхогенность (В). Изменения соответствуют локальному перитониту и стеатиту, который связан с воспалением поджелудочной железы. В области каудальнее воспаленной поджелудочной железы и брыжейки, наблюдается затухание ультразвуковых волн (АТ), вторичное к острому локальному стеатиту.
Омыление парапанкреатического брыжеечного жира возникает в результате локального выделения ферментов поджелудочной железы и может вызывать мультифокальные области дистрофической минерализации вокруг поджелудочной железы, представляющие собой небольшие гиперэхогенные структуры с эхотенью (РИС. 11).
РИСУНОК 11. Дистрофическая минерализация (белые стрелки / MI с дистальным акустическим затенением) в областях предшествующей сапонификации жира, вследствие панкреатита у собаки. Просвет нисходящей двенадцатиперстной кишки (DD) расширен жидкостным содержимым - непроходимость (илеус), связанная с текущим приступом панкреатита. ПА - поджелудочная железа; PV - портальная вена.
Стенка двенадцатиперстной кишки и / или желудка может быть утолщена из-за вторичного воспаления этой области. Может отмечаться локальная паралитическая непроходимость кишечника и гофрированность стенок двенадцатиперстной кишки (РИС. 12). Дифференциация слоев стенки снижается, но нет полной потери слоев, как при неопластических процессах желудка и двенадцатиперстной кишки. Редко в процесс может быть вовлечена ободочная кишка (восходящая или поперечная).
РИСУНОК 12. Гофрированность нисходящей двенадцатиперстной кишки у собаки с панкреатитом в правой доле. Двенадцатиперстная кишка является гофрированной, из-за воспаления области вокруг железы. Брыжейка, окружающая двенадцатиперстную кишку, гиперэхогенна в результате фокального стеатита и перитонита.
У некоторых собак и кошек результаты ультразвукового исследования отстают от клинических признаков, и первоначальное УЗИ может не выявить патологий. И наоборот, повторное ультразвуковое сканирование может выявить серьезные изменения, в то время как клинически пациент чувствует себя хорошо и более не имеет нарушений аппетита. Кроме того, панкреатит может быть вызван опухолью поджелудочной железы, поэтому повторное УЗИ через 2 недели после панкреатита может быть полезным у пациентов старшего возраста для оценки неопластических процессов.
У кошек панкреатит часто сопровождается липидозом печени, воспалительным заболеванием кишечника и холангиогепатитом. Присутствие единовременно воспалительного заболевания кишечника, холангиогепатита и панкреатита является распространенным симптомокомплексом кошачьего триадита; поэтому желудочно-кишечный тракт и печень должны быть тщательно исследованы у кошек с панкреатитом.
В случаях некротизирующего панкреатита могут быть выявлены гипо- или анэхогенные участки в паренхиме - зоны кровоизлияний и некроза. Рекомендовано использовать цветной или энергетический допплер для оценки кровотока в затронутых областях поджелудочной железы, чтобы исключить некротизирующий панкреатит. Артефакты движения часто делают точное допплерографическое обследование у пациентов с эпигастральной болью затруднительным.
Возможные осложнения панкреатита включают кисты поджелудочной железы (ретенционные или псевдокисты) и абсцессы. Кистозные поражения поджелудочной железы - округлые, анэхогенные структуры, имеющие артефакт дистального усиления; однако невозможно дифференцировать между собой врожденные кисты, псевдокисты, связанные с кавитацией от панкреатита, и ретенционные кисты, связанные с обструкцией протока.
Появление абсцесса поджелудочной железы аналогично возникновению других внутрибрюшных абсцессов. Абсцессы ассоциированы с дистальной акустической тенью, кроме того, могут иметь толстую неоднородную стенку, что связанно с воспалением по периферии от патологического очага (резко гиперэхогенный жир и эффузия), а также могут проявлять артефакт реверберации в случае выделения газа анаэробами.
Другим распространенным последствием панкреатита является внепеченочная обструкция общего желчного протока, что приводит к расширению общего желчного протока, пузырного протока, желчного пузыря и, в конечном счете, вне- и внутрипеченочных желчных протоков (РИС. 13).
РИСУНОК 13. Панкреатит, который привёл к внепеченочной обструкции желчного протока у собаки. Желчный проток (BD) аномально расширен, вторично по отношению к воспалению поджелудочной железы на уровне входа желчного протока в дуоденальный сосочек (не показан на этом изображении). Наблюдается заметное увеличение правой доли поджелудочной железы с масс-эффектом (МА) относительно тела поджелудочной железы (PA).
В случае хронического панкреатита поджелудочная железа может быть гиперэхогенной или гетерогенной (гипер- и гипоэхогенные области) и утолщена с воспалительными изменениями парапанкреатической области.
У кошек с хроническим панкреатитом развивается дилатация протока поджелудочной железы, хотя, как упоминалось выше, дилатация наблюдается в норме у возрастных кошек.
Невоспалительный отек поджелудочной железы
У собак и кошек с гипоальбуминемией или портальной гипертензией может присутствовать отек поджелудочной железы. Скопление жидкости в междольковых перегородках поджелудочной железы проявляется ультрасонографически как наличие анэхогенных областей, которые делят железу, что приводит к появлению характерных «тигровых полос».
Неоплазия
Может быть трудно дифференцировать неоплазию поджелудочной железы от абсцессов, некроза и острого панкреатита. Неоплазия поджелудочной железы может быть экзокринной (например, аденокарциномы) и эндокринной (например, опухоли бета-клеток или инсулиномы). Дифференциация между неоплазией поджелудочной железы и узловой гиперплазией затруднена, поскольку они имеют аналогичные ультрасонографические характеристики. Однако, единичный очаг, превышающий 2 см в диаметре, скорее всего, является неопластическим, тогда как узловая гиперплазия обычно представляет собой множественные некрупные гипоэхогенные узлы. Аденокарциномы могут визуализироваться как гипоэхогенные или гетерогенные образования без признаков парапанкреатического воспаления. Данные образования развиваются внутри тела поджелудочной железы; они могут сдавливать общий желчный проток, вторгаться в соседние желудочно-кишечные структуры и часто метастазировать в печень (там узлы могут быть похожими на мишень, с гипоэхогенным ободком по периферии и изо- или гиперэхогенным центром). Масса может иметь дистрофическую минерализацию, связанную с опухолью.
Признаки злокачественности новообразований поджелудочной железы включают лимфаденопатию и метастазы в другие органы брюшной полости, брыжейку и перитонеальные поверхности (карциноматоз). В случае карциноматоза, гипоэхогенные узелки будут наблюдаться вдоль париетальных и висцеральных перитонеальных поверхностей (РИС. 14).
РИСУНОК 14. Гипоэхогенное образование поджелудочной железы (МА), размерами 2 х 4 см у кошки, по ТИБ диагностирована аденокарцинома поджелудочной железы (А). Множественные гипоэхогенные узлы (No) на висцеральной поверхности брыжейки (ME) (B). На этом изображении присутствует небольшое количество перитонеального выпота (EF).
Другие типы опухолей, о которых сообщалось у собак и кошек включают кистаденому, метастатическую карциному и лимфому. Реже эндокринные опухоли (например, инсулинома) встречаются как гипоэхогенные узлы или массы в паренхиме поджелудочной железы. К моменту точного диагностирования инсулиномы, метастазирование чаще всего уже происходит, и в этих случаях необходимо тщательное изучение региональных лимфатических узлов и печени для выявления метастатических поражений. Лимфатические узлы с метастазами будут увеличены и гипоэхогенны. Как и при панкреатической карциноме, метастазы инсулиномы могут образовывать гипоэхогенные образования или очаги-мишени в паренхиме печени (РИС. 15).
РИСУНОК 15. Гипоэхогенный дольчатый 1,5 см узел (МА) размером 1,7 х 2,3 см в теле поджелудочной железы (А) с множественными очагами-мишенями (белые стрелки) по всей папренхиме печени (сканирование в длинной оси) у возрастной собаки (В ). ТИАБ из очагов в поджелудочной железе и печени выявила метастатическую нейроэндокринную опухоль, соответствующую инсулиноме. ST - желудок.
Резюме
Систематическое исследование поджелудочной железы, основанное на нормальной анатомии, является рутинной частью полного абдоминального сканирования. Распространение заболевания поджелудочной железы могут не сразу проявляться на УЗИ у собак и кошек, поэтому, для некоторых пациентов может быть полезно повторное ультразвуковое сканирование или дополнительная диагностика.