Филиппов Ю.И., Сидорова Ю.И.
В данной работе рассматриваются основные требования, предъявляемые к остеосинтезу оскольчатых переломов голени у собак. Сохранение кровоснабжения, а так же минимальная травматичность оперативного вмешательства являются наиболее важными аспектами в хирургическом лечении данной патологии. По мнению авторов, применение пластин с угловой стабильностью в сочетании с минимально-инвазивной техникой, является наиболее оптимальным способом хирургического лечения оскольчатых переломов голени у собак.
Актуальность. Хирургическое лечение переломов костей у собак является актуальным вопросом для практикующих ветеринарных врачей. Голень страдает в 20% случаев от общего количества переломов длинных трубчатых костей у собак [7]. Диафизарные переломы больше- и малоберцовой костей встречаются по мнению разных авторов от 83% до 72% [3,4]. Оскольчатые диафизарные переломы являются, как правило, результатом воздействия высокоэнергетических сил (автотравмы, падения с высоты и др.). Повреждения такого характера неизбежно сопровождаются контузией мягких тканей в зоне перелома и повреждением нейро-сосудистого снабжения костей. В связи с этим возникает необходимость использования максимально щадящих способов остеосинтеза. По мнению авторов таковыми являются чрескостный (внеочаговый) остеосинтез и минимально инвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью.
Материалы и методы. Чрескостный (внеочаговый) остеосинтез, осуществляемый с помощью спице-стержневых аппаратов наружной фиксации, выделяют следующих типов (рис.1): Iа – унилатеральный, фиксирующая штанга расположена с одной стороны, II – билатеральный, фиксирующие штанги расположены с двух сторон от кости, в пределах одной плоскости, Ib – комбинация двух унилатеральных фиксаторов, соединенных между собой дополнительными штангами, Ia tie-in – комбинация унилатерального типа и интрамедуллярного фиксатора, III- комбинация Ia типа и II типа, соединенных между собой дополнительными штангами [6].
Установка данных аппаратов внешней фиксации более легко осуществима с технической точки зрения, чем широко применяемый в гуманной медицине аппарат Илизарова. Так же конструкция зачастую обладает меньшим весом, и при проведении фиксирующих элементов в пределах «зон безопасности» (рис.2) не уступает в атравматичности во время установки [2].
Рис.1 Виды спице-стержневых аппаратов наружной фиксации: а - тип Iа, б – тип II, в – тип Ib, г - тип III, д - тип Ia tie-in
Рис.2. Срез голени собаки в проксимальной части.
Зоны безопасного введения фиксирующих элементов обозначены зелеными стрелками. Белой линией отмечено оптимальное расположение фиксирующих элементов при использовании спице-стержневых аппаратов наружной фиксации II типа [2].
Рассматривая биомеханические характеристики спице-стержневых аппаратов наружной фиксации и пластин с угловой стабильностью (LCP - Locking Compression Plate) было доказано, что пластины с угловой стабильностью обеспечивают более жесткую фиксацию костных отломков [1]. Основное отличие LCP от остальных пластин - наличие особых отверстий с резьбой, которые позволяют фиксировать специальные винты под определенным неизменным углом, блокируя их тем самым в пластине. За счет равномерного распределения нагрузки между пластиной и винтами можно избежать ряда осложнений, таких как вырывание винтов и вторичное смещение отломков. Щадящий доступ и отсутствие плотного прилегания пластины к кости, обеспечивают оптимальные условия для заживления перелома.
Минимально инвазивный накостный остеосинтез (MIPO) голени проводили на клинически больных собаках с массой тела от 10 до 25 кг, на базе кафедры ветеринарной хирургии и Инновационного ветеринарного центра Московской ветеринарной академии (n=12), в период с 2014 по 2016 г.г.
На этапе предоперационного планирования выполняли измерение длины здоровой конечности, во избежание укорочения поврежденной конечности после оперативного вмешательства (рис.3).
Рис.3. Измерение длины здоровой конечности при помощи цифровой рентгенографии.
Условия проведения оперативного вмешательства осуществляли по общепринятым правилам асептики и антисептики.
На предоперационных рентгенограммах поврежденных конечностей диагностировали оскольчатые диафизарные переломы больше- и малоберцовой костей (рис.4 а,б). Рентгеновские снимки выполняли в двух проекциях, дорсо-вентральной и медиа-латеральной.
Рис.4а. Предоперационная рентгенограмма, медиа-латеральная проекция.
Рис.4б. Предоперационная рентгенограмма, дорсо-вентральная проекция.
Оперативный доступ включал в себя проведения двух разрезов кожи с медиальной поверхности голени, в проксимальной и дистальной трети. Для удобства использовались ранорасширители по Гельпи (рис.5а). С помощью костного распатора и ножниц (тупая препаровка тканей) формировался эпипериостальный туннель вдоль поврежденной большеберцовой кости (Рис.5б). Далее пластина с угловой стабильностью временно фиксировалась к костным отломкам с помощью костных держателей (рис.6). После временной репозиции отломков выполняли серию интраоперационных рентгенограмм (рис.7а,б). Для определения и коррекции репозиции (значительное расхождение отломков, потеря оси) так же выполняли рентгеновские снимки (рис.8).
Рис.5а. Интрооперационное фото. MIPO (описание в тексте).
Рис.5б. Интрооперационное фото. MIPO (описание в тексте).
Рис.6. Интрооперационное фото. Временная фиксация пластины с угловой стабильностью (LCP).
Рис.7а,б. Интраоперационные рентгенограммы. Зелеными стрелками отмечены участки неполной репозиции.
Рис.8. Интраоперационная рентгенограмма. Достигнута удовлетворительная репозиция костных отломков.
По достижении функциональной репозиции костных фрагментов, пластина с угловой стабильностью фиксировалась с помощью соответствующих винтов диаметром 3,5 мм. Следует так же отметить, что LCP позволяют отступать от правила вводить в каждый отломок по 3 бикортикальных винта. Прохождение винта через 4 компакты (2 бикортикальных винта или 1 бикортикальный винт и 2 монокортикальных винта) считается минимальным условием для достижения стабильной фиксации [8]. Операционная рана закрывалась послойно по общепринятой методике. В завершении операции выполняли контрольные рентгенограммы в двух проекциях (рис.9 а,б).
Рис.9 Послеоперационные рентгенограммы: а - дорcо-вентральная проекция, б - медиа-латеральная проекция.
Опороспособность на прооперированную конечность восстановилась в раннем послеоперационном периоде (n=9 с 1 суток и n=3 со 2 суток). С целью оценки заживления перелома были выполнены рентгенограммы на 10, 20, 30 дни. (Рис.10, 11, 12 соответственно).
Рис.10. Послеоперационные рентгенограммы на 10 сутки. а – дорсо-вентральная проекция, б – медиа-латеральная проекция.
Рис.11. Послеоперационные рентгенограммы на 20 сутки. а – дорсо-вентральная проекция, б – медиа-латеральная проекция.
Рис.12. Послеоперационные рентгенограммы на 30 сутки. а – дорсо-вентральная проекция, б – медиа-латеральная проекция.
Удаление импланта проводили через 6 (n=4), 8 (n=6), 10 недель (n=2).
Список литературы