Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите

Аванесова М.Ш. - ветеринарный врач ИВЦ МВА хирург, эндоскопист, соискатель кафедры анатомии и гистологии животных им. профессора А.Ф. Климова.

При колоноскопии оценивают совокупность воспалительных, функциональных и неопластических изменений, возможно также выполнение различных лечебных манипуляций – удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения и стентирование  при опухолевой обтурации, а так же взятие биоптатов.

Структура заболеваний, выявляемых при колоноскопии, обычно представлена воспалительными изменениями и новообразованиями, нередко служащими причинами кровотечения и толстокишечной непроходимости. Выявление предраковых изменений и формирование групп риска, оценка необходимости и возможности раннего эндоскопического или хирургического лечения определяют основные показания к плановой колоноскопии.

Колоноскопия

Это  эндоскопический вид  исследования во время которого визуально  оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Исследование выполняется гибким эндоскопом. В качестве источника света служит осветитель, работающий на галогеновой или ксеноновой лампе, то есть используется так называемый “холодный” свет, что исключает ожог слизистой.

Значение и технические особенности колоноскопии при неспецифическом  язвенном колите

Эндоскопическое исследование является одним из главных методов диагностики заболеваний толстой кишки. Успешное проведение колоноскопии зависит от многих факторов, включающих и подготовку кишки, наличие седации, особенностей методики исследования, возможности применения уточняющих методик, биопсии, удаления новообразований, других лечебных манипуляций (рис 1 , рис .2 и рис.3).

  Рис.1  и Рис.2    Язвенный колит толстого отдела кишечника  при  колоноскопическом исследовании.Такса 12 лет.

Рис. 3 Взятие биопсии для дальнейшего морфологического исследования с целью подтверждения диагноза.

В качестве лечебных вмешательств  используется баллонная дилатация анастомозов, структур толстой кишки, удаление полипов и определенных видов новообразований, постановки стентов для восстановления проходимости.

Частота осложнений колоноскопии во многом зависит от вида исследования (диагностическое или лечебное), как правило, это осложнение связано с выполнением биопсии или полипэктомии.  Риск осложнений повышается у  ослабленных больных животных  с тяжелыми метаболическими и волемическими нарушениями, колоноскопия может быть затруднена  из-за воспалительных изменений стенки кишки, либо спаечного процесса в брюшной полости.

Проводить такое исследования  должен только опытный эндоскопист, ориентирующийся в пространственном положении кишки. При введении аппарата важна постоянная визуализация просвета кишки  при минимальной инсуфляции воздуха для лучшего скольжения аппарата по кишке применяем периодическую подачу воды. При проведении исследования используется методика «слалома» с опорой на фиксированные участки кишки, с максимальным «присбориванием» кишки и сменой  положения пациента.

Для того чтобы не пропустить минимальных патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, необходимо следовать следующим принципам – основной осмотр толстой кишки проводится при извлечении аппарата, время выведения эндоскопа составляет не менее 15–25 минут. Аппарат выводится «по спирали», как в состоянии пневмопрессии, так и при десуфляции (аспирации) воздуха, с повторным проведением аппарата в областях физиологических изгибов.

У пациентов с воспалительными заболеваниями толстой кишки достаточно  на стенках кишки обнаруживаются обильные пенистые налеты желчи, которые скрывают от осмотра обширные участки кишки. Если пациенту не давали симетикон во время подготовки исследованию, то его можно ввести  в просвет правых отделов кишки при проведении исследования. Симетикон, снимающий поверхностное натяжение пузырьков, способствует улучшению визуализации и уменьшению вздутия кишки,  как во время подготовки, так и после исследования.

При язвенном колите толстая кишка со стороны серозного покрова обычного вида, несколько укорочена. В прямой кишке всегда обнаруживают явные аномалии строения слизистой оболочки. Конкретные изменения зависят от степени активности процесса и варьируют от незначительных воспалительных изменений и очаговой зернистости до обширного язвенного поражения с небольшими участками неповрежденной слизистой оболочки. Строение слизистой оболочки между язвами всегда патологическое. Вне обострения или после лечения  она выглядит плоской, светлой и непораженной. У разных участков толстой кишки различная степень поражения, что может привести к ошибочному заключению о сегментарном характере заболевания. Так же могут обнаруживаться множественные псевдополипы это  показатель зажившей тяжелой язвы.

Неспецифический язвенный колит

I. По характеру течения

• Острая (молниеносная) форма.
• Хроническая рецидивирующая форма, характеризующаяся циклическим течением, сменой ремиссий и обострений.
• Хроническая непрерывная форма, характеризующаяся отсутствием достижения ремиссии в течение 6-8 месяцев.

II. По степени тяжести

Легкая форма

• При легкой форме два основных симптома – кровотечение и диарея выражены незначительно.
• Болезнь проявляется небольшим выделением кровянистой слизи при дефекации.
• Диарея с частотой дефекацией не более 2х  раз в сутки.

Среднетяжелая форма

• Клиническая симптоматика ярко выражена уже в период первой атаки.
• Ведущие симптомы: диарея, кровотечение, боли в животе.
• Диарея с частотой дефекации до 5-6 раз в сутки.
• Боль в животе схваткообразная и усиливающаяся перед дефекацией, может наблюдаться субфебрильная температура.
• Объективно отмечается анемия, гемоглобин 90-100 г/л, лейкоцитоз, СОЭ 30-35 мм/час, небольшая потеря массы, снижается или полностью утрачивается трудоспособность.
• Характерны внекишечные проявления такие, как  артрит, узловатая эритема.

Тяжелая форма

• Характеризуется лихорадкой, профузной диареей, обильным выделением крови при позывах и дефекации со значительным уменьшением массы тела.
• Увеличение суточного объема стула.
• Отмечается нарастание анемии, повышение СОЭ более 40 мм/час, гипопротеинемия, электролитные нарушения
• Могут наблюдаться все известные внекишечные проявления.
• Развиваются осложнения (кишечное кровотечение, токсический мегаколон, перфорация толстой кишки), которые требуют неотложного хирургического лечения.

III. По протяженности процесса

В толстой кишке выделяют три варианта поражения:

• Дистальный колит (проктит и проктосигмоидит).
• Левосторонний колит с поражением всей левой половины толстой кишки.
• Тотальный колит.

IY. По активности воспаления (оценивается эндоскопически)

Различают три степени активности:

 Минимальная степень активности (1 степень) характеризуется: отеком слизистой оболочки, зернистостью, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, слабо выраженной контактной кровоточивостью, практически без видимых дефектов слизистой  оболочки толстой кишки.

Умеренная степень активности (2 степень) характеризуется: значительной отечностью слизистой оболочки, отсутствием сосудистого рисунка, выраженной контактной кровоточивостью, множественными эрозиями,  единичными язвами разных размеров и формы.

Выраженная степень активности (3 степень):  характеризуется наличием в просвете кишки большого количества крови и гноя, слизи, нередко, поверхность кишечника сплошь покрыта фибринозно-гнойным налетом, после удаления которого обнаруживается кровоточащая поверхность с множественными язвами различной глубины и формы без признаков эпителизации, на свободных участках между язвами располагаются псевдополипы.

Осложнения для проведения колоноскопии при язвенном колите

К осложнения можно отнести:  кишечное кровотечение, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки, тромбозы и тромбоэмболии, сепсис, рак толстой кишки.

Кишечное кровотечение: 

• Это осложнение встречается  при язвенном колите, чаще отмечаются массивные кровотечения.
• Наличие примеси крови в каловых массах является постоянным симптомом язвенного колита.
• Кишечное кровотечение диагностируется в случае появления в кале сгустков крови.
• Источником кровотечения при язвенном колите являются васкулиты и разрастания грануляционной ткани на дне и в краях язв с некрозом стенки сосудов, флебиты вен кишечной стенки.
• Перфорации чаще встречаются у тяжелобольных язвенным колитом  животных.
• Наибольшая частота перфораций отмечается при тотальной форме.
• Появлению перфорации, как правило, предшествует острая токсическая дилатация толстой кишки.

Перфорации:

• Перфорации при язвенном колите  часто сочетаются с дистально расположенным сужением просвета кишки и явлениями непроходимости.
• Чаще всего перфорации локализуются в поперечно-ободочной кишке, реже в сигмовидной.
• Клиника та же, что и при перитоните другого генеза с признаками раздражения брюшины, скоплением газа под диафрагмой на обзорной рентгенографии брюшной полости.

Токсический мегаколон:

• Токсическое растяжение толстой кишки, типично для язвенного колита.
• Частота этого осложнения составляет 2—3% и возрастает с тяжестью язвенного колита.
• При молниеносном течении болезни острая токсическая дилатация развивается у 20% больных животных.

Кишечные симптомы язвенного колита

Кровотечения из прямой кишки. При язвенном проктите кровь определяется преимущественно на поверхности кала. При поражении ободочной кишки кровь чаще оказывается смешанной с калом. У 25% больных при дефекации может выделяться только кровь, гной и слизь.

Учащенное опорожнение кишечника у 70% больных животных, частота стула от 4 до 10 раз в сутки.

У 20% (тотальным колитом) - 10-20 раз в сутки. Стул бывает в любое время суток, чаще в ранние утренние часы. Постоянные позывы на дефекацию у 50% больных  животных            ( чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации).

Боли в животе у 50% больных животных, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией.

Тенезмы чаще у больных с язвенным проктитом. Запоры чаще наблюдаются у больных животных  с язвенным проктитом.

Методы диагностики неспецифического язвенного колита

Лабораторные:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• группа крови
• сывороточное железо
• калий, натрий, кальций крови
• общий белок и белковые фракции
• С-реактивный белок
• АЛТ, АСТ
• копрограмма
• кал на скрытую кровь
• бактериологическое исследование кала

Дополнительные исследования (при осложненных формах и внекишечных проявлениях язвенного колита):

• коагулограмма
• гематокрит
• ретикулоциты
• общий билирубин и фракции
• ЩФ, ГГТ

Инструментальные:

-  Колоноскопия с биопсией толстой кишки и гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Эндоскопическая картина зависит от активности заболевания, его длительности и предшествующего лечения. Эндоскопические признаки не являются строго специфическими ,  иногда картина язвенного колита мало отличима от инфекционных колитов .  Особенно сложно трактование эндоскопических данных при выраженной или минимальной активности язвенного колита, а также в фазу ремиссии.

- Ирригоскопия

Заключается в выполнении клизмы с бариевой взвесью и последующим рентгенологическим исследованием. Бариевая взвесь, окутывая изнутри стенки кишки, позволяет получить на рентгенограмме картину слепок слизистой оболочки и по ней судить о протяженности и выраженности язвенных дефектов. Также возможной альтернативой бариевой взвеси может служить обычный воздух, будучи введенным в просвет кишки, он выполняет функцию контраста. Обзорная рентгенография брюшной полости без использования контрастных средств необходима для диагностики осложнений язвенного колита (перфорация ободочной кишки).

 Патоморфология неспецифического язвенного колита

Макроскопическое исследование диффузное воспаление слизистой оболочки толстой кишки различной степени выраженности и псевдополипоз. Псевдополипы представляют собой либо островки сохранившейся слизистой оболочки, либо грануляционную ткань. Форма и величина полипов варьирует от маленьких куполообразных образований до  стеблевидных разрастаний. Язвенный колит поражает слизистую оболочку и в меньшей степени  подслизистый слой. Мышечный слой и сероза в процесс не вовлекаются. Однако при тяжелых формах заболевания, особенно осложненных токсическим мегаколоном, процесс может распространяться в более глубокие слои кишечной стенки. Толстая кишка в результате воспаления утолщается и укорачивается.

Микроскопическая картина язвенного колита  определяется стадией заболевания и характером течения процесса. Важно знать, что строго патогномоничных для язвенного колита гистологических признаков не существует. Большинство из этих признаков может наблюдаться при других воспалительных заболеваниях толстой кишки известной этиологии, например при инфекционных колитах, вызванных бактериальными агентами, имеющими тропизм к толстой кишке. В начальной стадии инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, локализуется в собственной пластинке слизистой оболочки.

По мере прогрессирования заболевания лейкоциты появляются между клетками поверхностного слоя эпителия, и затем развивается криптит, характеризующийся скоплением нейтрофилов в криптах. В настоящее время многие патоморфологи  придерживаются мнения, что абсцесс в криптах является первичным поражением при язвенном колите. В крипт-абсцессе полиморфно-ядерные лейкоциты скапливаются вблизи верхушки крипты. В эпителиальных клетках крипт развиваются дегенеративные изменения. Световая микроскопия выявляет в них вакуолизацию и слабое свечение, электронная — укорочение ворсинок, дилатацию ретикулоэндотелия, рост числа лизосом и расширение внутриклеточного пространства.

При некрозе эпителия, выстилающего крипты, крипт-абсцесс вскрывается. Возникают язвы. Вскрытие нескольких крипт-абсцессов приводит к формированию больших зон изъязвления, определяемых визуально при эндоскопическом исследовании. Несмотря на то, что описанные выше изменения не являются строго специфичными, некоторые из них свидетельствуют больше в пользу язвенного колита. Так, например, хронизация воспалительного процесса, большой размер абсцессов в криптах (рис.4), развитие грануляционной ткани свойственны именно язвенному колиту.

Гистологические изменения дают ключ к пониманию клинических проявлений язвенного колита. Так, два основных симптома заболевания — диарея + кровотечение — имеют отношение к обширному поражению слизистой оболочки. Диарея возникает в тех случаях, когда слизистая     оболочка повреждается на значительном  протяжении и менее способна к реабсорбции воды и натрия.

Рис. 4 Крипт-абсцесс с разрушением эпителия.

Кровотечение — результат изъязвления и развития рыхлой грануляционной ткани, хорошо снабженной сосудами. Отсутствие у большинства больных  животных острой боли и четких перитонеальных знаков является ограничением патологического процесса слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Но здесь нужно понимать, что в осложненных случаях процесс может распространяться в глубокие слои кишечной стенки. В частности, это наблюдается при токсическом мегаколоне (токсическая дилатация), развивающемся у 1—3% больных язвенным колитом. При дилатации толстой кишки абсцесс распространяется в мышечный слой, простираясь вдоль сосудов. При этом выявляют васкулиты с отеком и неровностью эндотелия сосудов, воспалительной инфильтрацией в стенке, тромбозом мелких артерий. Проникновение процесса на серозу может вызвать перфорацию. При возникновении перфорации заживление возможно за счет фиброза глубоких слоев кишечной стенки.

Лечение неспецифического язвенного колита

Выбором вида  лечения определяется тяжестью заболевания, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью заболевания, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений заболевания.

Больные животные с легким и среднетяжелым вариантами течения болезни могут лечиться дома. Тяжелые пациенты обязательно должны обследоваться и лечиться в стационаре. Всем животным рекомендована лечебная диета.

Консервативная терапия включает в себя следующие группы препаратов:

- Содержащие 5-ацетилсалициловую кислоту (Салофальк, Месалазин, Сульфасалазин, Пентаса и др.).

- Кортикостероиды, могут уменьшить воспаление в любом месте организма, но они имеют множество побочных эффектов. Более серьезные побочные эффекты включают в себя высокое артериальное давление, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, переломы костей, катаракту и повышенную восприимчивость к инфекциям. Длительное применение кортикостероидов у молодых животных  может привести к замедлению их роста. Чаще всего кортикостероиды используются  только если у пациента тяжелое течение заболевания кишечника, которое не отвечает на другие виды лечения. Кортикостероиды не подходят для длительного применения, но они могут быть использованы для коротких курсов (от трех до четырех месяцев) для уменьшения симптомов и достижения ремиссии.

- Иммунодепрессанты. Они также уменьшают воспаление, но опосредованно через иммунную систему. При подавлении иммунной реакции, воспаление также уменьшается. При их использовании всегда необходим строгий контроль состояние клеток крови (ОКА крови).

В дополнение к препаратам, уменьшающим воспаление кишечной стенки, некоторые лекарства могут помочь облегчить симптомы. В зависимости от тяжести течения неспецифического язвенного колита, дополнительно назначают: 

- Антибиотики. Животным  с неспецифическим язвенным колитом, у которых повышается температура, для борьбы с инфекцией врач может назначить курс антибиотиков.

- Антидиарейные препараты. Использование антидиарейных средств должно осуществляться с осторожностью и только после консультации с врачом, так как они увеличивают риск токсического мегаколона (острое расширение и нарушение тонуса толстой кишки).

- Обезболивающие. При язвенном колите следует избегать приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен или напроксен. Существует вероятность, что они могут ухудшить течение болезни.

- Препараты железа. При язвенном колите со временем может развиться  железодефицитная анемия. Приём препаратов железа поможет поддерживать уровень железа крови в нормальном состоянии и устранить железодефицитную анемию после остановки кишечного кровотечения.

Показаниями к хирургическому лечению язвенного колита служат неэффективность консервативной терапии или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения, а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

Литература:

1. Kiesslich, R. Colonoscopy, tumors, and inflammatory bowel disease new diagnostic methods /Kiesslich R., Hoffman A., Neurath M.F. //Endoscopy. 2006
2. Воробьев Г. И., Халиф И. Л., Малахова Н. С. Клинико–морфологическаяхарактеристика сегментарного поражения при язвенном колите // Клиническая медицина. 2007
3. Рахимова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Пайзуллаева З.К. Язвенный колит / В кн.:                     Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. — М.: МИА, 2010
4. Guilford W.G. Idiopathic inflammatory bowel diseases. In: Guilford W.G., Center S.A., Strombeck D.R., Williams D.A., Meyer D., editors. Strombeck's Small Animal Gastroenterology. 1996
5. Tams T.R. Small Animal Endoscopy.1999
6. Edward J. Hall BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology.2010