Филиппов Ю.И., Акимов А.В., Сидорова Ю.И.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии – МВА имени К. И. Скрябина», кафедра ветеринарной хирургии, Москва, Российская Федерация
В настоящей статье рассматриваются основные требования, предъявляемые к хирургическому лечению оскольчатых переломов голени у собак. Минимальная травматичность оперативного вмешательства, а так же сохранение кровоснабжения поврежденной области являются приоритетными направлениями. Применение пластин с угловой стабильностью в сочетании с минимально-инвазивной техникой, по мнению авторов, является наиболее перспективным способом хирургического лечения оскольчатых переломов длинных трубчатых костей у собак.
Введение
В настоящее время остеосинтез, как способ хирургического лечения переломов костей у животных, является актуальной темой исследования и развития ветеринарных специалистов по всему миру. Особое внимание при этом уделяется минимальной травматичности во время оперативного вмешательства. Это возможно достичь путем бережного отношения к окружающим мягким тканям и целенаправленого сохранения кровоснабжения поврежденной области. Руководствуясь Международной Ассоциацией Остеосинтеза (АО / ASIF) и ее ветеринарным подразделением (AO vet), современный подход к накостному остеосинтезу пластинами претерпел ряд существенных изменений. В 1958 году, создатели системы АО выделили четыре принципа, которые должны соблюдаться при лечении переломов (Lambotte, Bohler, Kuntscher, Danis и др.):
-анатомическая репозиция фрагментов перелома;
-стабильная фиксация;
-предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
-ранняя мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому.
C годами происходила эволюция принципов, появлялись новые материалы и методы. Функциональная репозиция пришла на замену анатомической, поменялись и приоритеты в соблюдении основных правил. На сегодняшний день эти принципы выглядят следующим образом:
-сохранение кровоснабжения;
-функциональная репозиция;
-стабильная фиксация;
-ранние активные движения.
Такие недостатки как широкий доступ к области перелома, скелетирование кости на значительном протяжении, нарушение периостального кровоснабжения, некроз кости в месте расположения пластины, могут значительно увеличить риск послеоперационных осложнений[4]. Применение пластин с угловой стабильностью (LCP - Locking Compression Plate) позволяет свести такого рода осложнения к минимуму и обеспечить наиболее благоприятные условия для заживления перелома. Основное отличие LCP - наличие особых отверстий с резьбой, которые позволяют фиксировать винты под определенным неизменным углом, блокируя их тем самым в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине позволяет хирургу не тратить время и силы на точное моделирование пластин с угловой стабильностью по форме кости, достаточно изогнуть пластину в местах прилегания к эпиметафизарным участкам. За счет равномерного распределения нагрузки между пластиной и винтами можно избежать ряда осложнений, таких как вырывание винтов и вторичное смещение отломков. Щадящий доступ и отсутствие плотного прилегания пластины к кости, обеспечивают оптимальные условия для заживления перелома.
В гуманной медицине наиболее эффективно себя показала установка LCP при минимально инвазивном доступе (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis - MIPO). Минимально инвазивный остеосинтез позволяет выполнить стабилизацию отломков без нанесения дополнительной травмы в зоне перелома. К схожим методам можно отнести наложение аппарата внешней фиксации при закрытой репозиции или с небольшим доступом. Однако прочностные характеристики стержневых аппаратов значительно уступают таковым в пластинах с угловой стабильностью.
В 1992 г Kuner E.N., Perren S. Выделили основные правила MIPO:
-применение имплантов, имеющих ограниченный контакт с костью;
-закрытое сопоставление костных отломков;
-выполнение 2-3 минимальных доступов, отсутствие визуализации зоны перелома;
-отказ от полной анатомической репозиции отломков и абсолютной стабилизации.
Во время оперативного вмешательства, соблюдение данных требований может сопровождаться некоторыми сложностями. При отсутствии дополнительно оборудования для закрытой репозиции костных отломков (дистракторы, специальные стержневые аппараты внешней стабилизации костных отломков, наличие рентгеноскопии) и специальных инструментов для внедрения пластины вдоль надкостницы через минидоступы, наложение LCP с помощью MIPO становится непростой задачей. Во время операции возможны такие осложнения, как ротация отломков, нарушение оси и длины конечности[1,2]. Послеоперационные осложнения, в частности замедленное сращение, встречаются реже, так как зона перелома остается незатронутой. Во время оперативного вмешательства необходимо выполнять промежуточные рентгенографические исследования, в связи с отсутствием визуального контроля над областью перелома. В случаях когда необходима дополнительная стабилизация рекомендуется применять аппараты внешней фиксации.
Показания к применению LCP с помощью MIPO – диафизарные и метафизарные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей. При внутрисуставных и околосуставных переломах рекомендуется применять LCP при открытом доступе[3]. Такой остеосинтез становится более совершенным, но и более сложным в техническом отношении, поэтому требует обязательного предоперационного планирования.
Цель исследования
Рассмотреть возможность применения минимально инвазивного накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью при хирургическом лечении собак с оскольчатыми переломами костей голени.
Материалы и методы
Минимально инвазивный накостный остеосинтез голени проводили на клинически больных собаках с массой тела от 10 до 25 кг, на базе Инновационного ветеринарного центра Московской ветеринарной академии (n=6), в период с 2014 по 2015 г.г. На этапе предоперационного планирования выполняли измерение длины здоровой конечности, во избежание укорочения поврежденной конечности после оперативного вмешательства (рис.1).
Рис.1. Измерение длины здоровой конечности при помощи цифровой рентгенографии.
Условия проведения оперативного вмешательства осуществляли по общепринятым правилам асептики и антисептики.
Результаты
На предоперационных рентгенограммах поврежденных конечностей диагностировали оскольчатые диафизарные переломы больше- и малоберцовой костей (рис.2 а,б). Рентгеновские снимки выполняли в двух проекциях, дорсо-вентральной и медиа-латеральной.
Рис.2а. Предоперационная рентгенограмма, медиа-латеральная проекция.
Рис.2б. Предоперационная рентгенограмма, дорсо-вентральная проекция.
Оперативный доступ включал в себя проведение двух разрезов кожи с медиальной поверхности голени, в проксимальной и дистальной трети. Для удобства использовались ранорасширители по Гельпи (рис.3а). С помощью костного распатора и ножниц (тупая препаровка тканей) формировался эпипериостальный тунель вдоль поврежденной большеберцовой кости (Рис.3б). Далее пластина с угловой стабильностью временно фиксировалась к костным отломкам с помощью костных держателей (рис.4). После временной репозиции отломков выполняли серию интраоперационных рентгенограмм (рис.5а,б). Для определения и коррекции репозиции (значительное расхождение отломков, потеря оси) так же выполняли рентгеновские снимки (рис.6).
Рис.3а. Интрооперационное фото. MIPO (описание в тексте).
Рис.3б. Интрооперационное фото. MIPO (описание в тексте).
Рис.4. Интрооперационное фото. Временная фиксация LCP.
Рис.5а,б. Интраоперационные рентгенограммы. Зелеными стрелками отмечены участки неполной репозиции.
Рис.6. Интраоперационная рентгенограмма. Достигнута удовлетворительная репозиция костных отломков.
По достижении функциональной репозиции костных фрагментов, пластина с угловой стабильностью фиксировалась с помощью соответствующих винтов диаметром 3,5 мм. Следует так же отметить, что LCP позволяют отступать от правила вводить в каждый отломок по 3 бикортикальных винта. Прохождение винта через 4 компакты (2 бикортикальных винта или 1 бикортикальный винт и 2 монокортикальных винта) считается минимальным условием для достижения стабильной фиксации[5]. Операционная рана закрывалась послойно по общепринятой методике. В завершении операции выполняли контрольные рентгенограммы в двух проекциях (рис.7 а,б).
Рис.7а
Рис.7б
Опороспособность на прооперированную конечность восстановилась в раннем послеоперационном периоде (n=4 с 1 суток и n=2 со 2 суток). С целью оценки заживления перелома были выполнены рентгенограммы на 10, 20, 30 дни. (Рис.8, 9, 10 соответственно).
Рис.8а
Рис.8б
Рис.9а
Рис.9б
|
|
| Рис.10а | Рис.10б |
|
Рис.10. Послеоперационные рентгенограммы на 30 сутки. а – дорсо-вентральная проекция, б – медиа-латеральная проекция.
|
|
Удаление импланта проводили через 6 (n=3), 8 (n=2), 10 недель (n=1).
Выводы:
- Выполнение MIPO при оскольчатых переломах голени является технически не сложной процедурой;
- Использование имплантов с угловой стабильностью в сочетании с минимальным доступом позволяет максимально сохранить кровоснабжение области перелома и способствует ранней мобилизации пациента, сокращая сроки сращения перелома.
Список литературы:
- Анкин Н.Л. Проблемы внедрения в практику методов современного накостного остеосинтеза, 2012. www.ankin.com.ua
- Волна А.А., Кавалерский Г.М., Сорокин А.А., Черемухин О.И. Ошибки и осложнения применения пластин с угловой стабильностью. Городская клиническая больница № 67, г. Москва, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. www.medbe.ru/materials/
- Гайко Г.В. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии / Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., Коструб А.А., Лакша А.М. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №2. - С.73-76. УДК 616.71-001.5-089.84.
- И.Б. Самошкин, Тимофеев С.В., Н.А. Слесаренко Хирургическая коррекция при переломах длинных трубчатых костей у животных и ее морфологическое обоснование: Лекция. – М.: МГАВМиБ им. К.И.Скрябина, 2002.
- AO Manual of Fracture Management – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) Tong G. O., Bavonratanavech S. Thieme, 2007. – с. 381.