Применение ультразвукового метода исследования в диагностике вторичной глаукомы у собак

С.А. Бояринов,  ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина» (г. Москва).

Вторичная глаукома у собак характеризуется выраженной тяжестью течения патологических процессов. В результате этих процессов часто нарушается прозрачность оптических сред глазного яблока, что затрудняет дальнейшую диагностику интраокулярных изменений, лечение и прогнозирование заболевания. Ультразвуковое исследование глаза позволяет расширить диагностический потенциал ветеринарного офтальмолога и получить полноценную информацию о состоянии внутриглазных структур.

Сокращения: ВГД ― внутриглазное давление, ВГЖ – внутриглазная жидкость, УЗИ – ультразвуковое исследование, ПЗО – переднезадняя ось, ПК – передняя камера, СТ – стекловидное тело.

Введение

Вторичная глаукома у животных возникает в результате сопутствующих заболеваний глаза, таких как катаракта, люксация хрусталика, интраокулярные новообразования, увеит. Посттравматические изменения структур глазного яблока также могут привести к повышению офтальмотонуса и развитию вторичной глаукомы.

Рисунок 1. Хроническая вторичная глаукома. Сильный отек и васкуляризация роговицы.

 В большинстве случаев, глаукоматозный процесс у животных сопровождается нарушением прозрачности светопреломляющих сред глаза: отек, пигментация и повреждения роговицы, помутнение хрусталика, кровоизлияния в камеры глаза (рис.1). В этих случаях диагностический потенциал ветеринарного врача-офтальмолога ограничен из-за невозможности провести детальное обследование глаза (гониоскопия, офтальмоскопия, фундоскопия) и выявить причины развития глаукомы, а также спрогнозировать дальнейшее лечение.

Самым доступным и основным методом исследования глаза при наличии непрозрачности оптических средств является УЗИ. Это безопасный, неинвазивный метод для оценки интраокулярных структур, который позволяет провести точную дифференциальную диагностику при глаукоме у собак.

Цель исследования

Провести УЗИ глаза у собак при глаукоме, выявить дифференциально-диагностические критерии и оценить их прогностическую значимость.

Материалы и методы

Материалом для исследования послужили 42 собаки различных пород в возрасте от 4 до 15 лет, из которых было 24 самца и 18 самок. У всех 42 животных было отмечено повышенное ВГД в различных пределах (33 – 65 мм рт.ст.). В силу нарушений прозрачности оптических сред, таких как: помутнение, пигментация и отек роговицы, помутнение хрусталика различной степени, наличие фибрина в ПК глаза, тотальные задние синехии, посттравматические изменения в переднем отрезке глазного яблока, изучение заднего сегмента глаза было в значительной степени затруднено. При постановке диагноза применяли комплексный подход, включающий в себя общее клиническое исследование животного, а также исследование зоны патологического очага с использованием методов офтальмологического обследования:

• наружный осмотр глаза, осмотр глаза комбинированным методом;
• щелевая биомикроскопия при 10-кратном увеличении;
• аппланационная тонометрия по Маклакову;
• электронная тонометрия Tonovet;

Всем животным был поставлен предварительный диагноз «глаукома» неизвестной этиологии.

Для ультразвукового исследования мы использовали датчик фирмы Accutome (США) B-Scan Plus Vet. Это портативный датчик, который подключается к ноутбуку или компьютеру через USB-порт. Данный прибор работает на частоте 12 и 15 Mhz в B-режиме, что дает четкое и детальное двухмерное отображение внутриглазных структур. Перед исследованием глазного яблока, мы проводили местную поверхностную анестезию глазного яблока 0,5 % раствором проксиметакаина. В качестве контактной среды применяли гель на основе метилцеллюлозы, который наносили на конец  датчика. Животное фиксировали в положении сидя или лежа. Датчик устанавливали непосредственно на поверхность роговицы для проведения транскорнеального сканирования и получения аксиальных срезов.

Исследования проводили с 2013 по 2015 гг. на кафедре биологии и патологии мелких домашних, лабораторных и экзотических животных при ФГОУ ВПО МГАВМиБ им К.И. Скрябина и в ветеринарном центре «Золотое Руно» (г. Москва).

Результаты и обсуждение

В ходе обследования 42 собак с диагнозом «глаукома», мы получили следующие результаты: у 16 собак мы отмечали ультразвуковые признаки дислокации хрусталика (38% случаев), из них у 12 животных смещение хрусталика было в СТ (рис.2), у 4 собак – в ПК глаза. Люксация хрусталика может быть как первичной, так и вторичной. Ослабление и разрыв цинновых связок наблюдается при развитии катаракты, глаукомы, травмы глаза. В тоже время, первичная люксация хрусталика наблюдается у некоторых пород собак и является наследуемой. Смещение хрусталика в ПК глаза наиболее часто является причиной развития вторичной факотопической глаукомы. Это связано с ущемлением линзы в отверстии зрачка и развитием зрачкового блока. Также, при полной дислокации хрусталика в ПК вперед нарушается отток ВГЖ через угол ПК. Пролапс СТ через отверстие зрачка в ПК может вызывать обструкцию иридокорнеального угла. Смещение хрусталика в СТ, по нашему мнению, является результатом травмы глаза. В этом случае мы наблюдали линзу, лежащую на поверхности сетчатки.

Рисунок 2. Ультразвуковая картина глаза при факотопической глаукоме. Дислоцированный хрусталик с ядерной катарактой лежит на поверхности сетчатки.

Для гипотензивной терапии факотопической глаукомы мы применяли комбинацию травопроста 0,004% + тимолола 0,5% + бримонидина 0,2%. Данное сочетание препаратов было наиболее эффективным и позволяло контролировать ВГД в пределах физиологической нормы.

В 17% случаев (7 собак) мы диагностировали гемофтальм различной степени тяжести. Кровоизлияния в ПК глаза в результате травмы глаза, по нашему мнению, могут вызвать повышение ВГД и развитие вторичной глаукомы вследствие залипания путей оттока внутриглазной жидкости форменными элементами крови. В тоже время, геморрагии в СТ (рис.3) могут быть результатом разрывов сосудов заднего сегмента глазного яблока вследствие контузии глаза.

Рисунок 3. Геморрагическая глаукома. Гиперэхогенные содержимое в СТ и ПК глаза.

Терапия геморрагической глаукомы основывалась на применении комбинации бетаксолола 0,5% + бримонидина 0,2% + бринзоламида 1%, но не всегда приводила к желаемому результату. В некоторых случаях мы проводили протезирование глазного яблока или энуклеацию.

У 6 животных (14% случаев) по результатам УЗИ глазного яблока были выявлены новообразования радужной оболочки и/или цилиарного тела (рис.4). Новообразования радужной оболочки оказывают прямое влияние на дренажную систему ПК глаза, нарушая фильтрацию ВГЖ.

Рисунок 4. Ультразвуковая картина глаза в  B-режиме. Отмечено объемное гиперэхогенное образование на цилиарном теле.

Также возможно развитие обструкции иридокорнеального угла и развитие гониосинехий вследствие хронического иридоциклита, сопровождающего неопластические процессы. Во всех случаях выявления интраокулярных новообразований мы проводили энуклеацию глазного яблока.

Афакию или отсутствие хрусталика мы отмечали в 9% случаев (4 собаки). Ранняя афакическая глаукома обычно бывает следствием операционных и послеоперационных осложнений:

• ущемление в ране или роговичное предлежание СТ;
• блокада зрачка и колобомы радужки воздухом, экссудатом или СТ;
• формирование гониосинехий.

В более позднем периоде к афакической глаукоме могут привести:

• рубцовые изменения в дренажной области склеры;
• дистрофия в трабекулярной системе, отложение в ней пигмента;
• сращение и заращение зрачка и колобомы радужки.

Мы отмечали, что ранняя афакическая глаукома хорошо поддавалась медикаментозному лечению, включающему в себя применение бетаксолола 0,5% + бримонидина 0,2%. В запущенных случаях мы проводили интраокулярное протезирование.

У 9 (22% случаев) животных наблюдалось скопление ВГЖ в задней камере глаза (рис.5) и выпячивание радужной оболочки в ПК. Также нами было отмечено ультразвуковые признаки уменьшения глубины ПК по сравнению со здоровым глазом. Такие диагностические признаки мы связываем с развитием хронического увеита и развитием вторичной постувеальной глаукомы. Повышение ВГД в таком случае происходит в результате грубых поствоспалительных изменений: формирования задних и  гониосинехий, структурных изменений дренажного аппарата, изменения состава вырабатываемой ВГЖ. Также возможно развитие зрачкового блока вследствие образования поствоспалительной спайки радужной оболочки с хрусталиком. В этом случае затрудняется циркуляция ВГЖ из задней камеры в ПК, происходит скопление водянистой влаги за радужной оболочкой, вызывая выпячивание последней. Все эти изменения приводят к нарушению баланса между выработкой и оттоком водянистой влаги и развитию вторичной постувеальной глаукомы.

Рисунок 5. Ультразвуковая картина глаза при ПУГ. Скопление ВГЖ (анэхогенный участок) в задней камере глаза.

Снижение ВГД при данной патологии удавалось достичь на различный промежуток времени (от 7 дней до 5 лет), что коррелировало с тяжестью течения воспалительного процесса сосудистой оболочки и степенью поствоспалительных изменений. В схему гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы входили комбинации бринзоламида 1% + тимолола 0,5% + бримонидина 0,2%. В некоторых случаях мы подключали  синтетические аналоги простагландинов F2α (травопрост 0,004%), когда это было оправдано. Следует отметить, что при отсутствии желаемого эффекта от гипотензивного лечения, мы проводили интраокулярное протезирование или энуклеацию глазного яблока.

Дополнительно к вышеизложенным результатам, нами были отмечены отслоение сетчатки у 10 собак (24% случаев) и увеличение ПЗО по отношению к здоровому глазу у 36 собак (86% случаев), что указывало на растяжение оболочек глазного яблока вследствие длительного воздействия повышенного ВГД и развитие буфтальма. В некоторых случаях нам удалось выявить экскавацию диска зрительного нерва (рис.6).

Рисунок 6. УЗИ в B-режиме. Отмечен прогиб (экскавация) в области диска зрительного нерва.

Выводы

В результате проведенной работы нам удалось оценить диагностическую ценность УЗИ при глаукоме у собак. При нарушении прозрачности оптических сред, этот метод  диагностики является неотъемлемой частью при постановке точного диагноза и понимания развития глаукоматозного процесса. Данный метод исследования расширяет возможности ветеринарного врача-офтальмолога и позволяет прогнозировать дальнейшее развитие патологии. В случаях с вторичной глаукомой, поддающейся гипотензивной терапии, нам удавалось сохранить глаз как орган, не проводя оперативное вмешательство. Также нами было установлено что, наиболее часто к развитию вторичной глаукомы у собак приводят люксация хрусталика (38%), увеит (22%), гефема (17%), интраокулярные неоплазии (14%), афакия (9%). Такие результаты сходятся с данными полученными из многочисленных иностранных источников.

Библиография

1. Арун Д. Синг. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии / Арун Д. Синг, Бренди К. Хейден; пер. с англ. ; под общ. ред. А. Н. Амирова.  – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 280 с. ил.
2. Бояринов, С.А. Дифференциальная диагностика увеальной офтальмогипертензии и постувеальной глаукомы у собак / С.А. Бояринов, С.В. Сароян, С.В. Комаров // РВЖ.МДЖ. ― 2014. ― №2. ― С. 15–18.
3. Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. ― 824 с.
4. Копенкин, Е.П. Болезни глаз мелких домашних животных: учеб. пособие / Е.П. Копенкин, Л.Ф. Сотникова. ― М.: Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия, 2008. - 184 с.: ил.; 94 с цв.вкл.
5. Курышева Н.И., Маркичева Н.А., Деев А.И., Шилкин Г.А. // Метаболическая концепция патогенеза глаукоматозной оптической нейропатии. Науч.-практ. конф.  «Современные технологии лечения глаукомы»: Сб. науч. ст. - М., 2003. - С. 87-96
6. Риис Р.К. Офтальмология мелких домашних животных / Р.К. Риис. ― М.: Аквариум-Принт, 2006. – 280 с: ил.
7. Шилкин, А.Г. Острая офтальмогипертензия у собак и кошек. Ч. 1. Этиология, виды и клиническая диагностика / А.Г. Шилкин, В.В. Олейник // РВЖ.МДЖ. ― 2007. ― №4. ― С. 3–
8. Atlas of small animal ultrasonography / Pennick, D., D'Anjou M, editors. Boston: Blackwell, 2008.
9. Cottrill, N.B. Ultrasonographic and biometric evaluation of the eye and orbit of dogs / Cottrill, N.B., Banks WJ, Pechman RD // American Journal of Veterinary Reseach. ― 1989, 50 (6), 898 – 903.
10. Gelatt, K.N. The role of lens luxation in inherited glaucoma in the Beagle / Gelatt, K.N., Samuelson, D.A // Animal Eye Research. ― 1988, 17, 1 – 8.
11. Eisenberg, H.M. Ultrasonography of the eye and orbit // Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. ― 1985, 15 (6), p. 1263 – 1274.
12. Mason, D.R. Ultrasonographic findings in 50 dogs with retrobulbar disease / Mason, D.R., Lamb, D.R., McLellan, G.J // Journal of the American Animal Hospital Association. ― November/December 2001, Vol. 37, No. 6, p. 557-562.
13. Morgan, R.V. Ultrasonography of retrobulbar diseases of the dog and cat // Journal of the American Animal Hospital Association. ― 1989. ― 25. ― р.393 ― 399.
14. Van Der Woerdt, A. Ultrasonographic abnormalities in the eyes of dogs with cataracts: 147 cases (1986-1992) / Van Der Woerd,t A., Wilkie, D.A., Myer, C.W. // Journal of the American Veterinary Medical Association. ― 1993. 9 (5), р.281 – 291.
15. Slatter`s fundamentals of veterinary ophthalmology / David J. Maggs, Paul E. Miller, Ron Ofri. ― Saunders Elsevier: St Louis. Mo. 2013, 506 pages.
16. Veterinary Ophthalmology: Two Volume Set (5th edition) / Kirk N. Gelatt (Editor), Brian C. Gilger (Editor), Thomas J. Kern (Editor) ― Chicester, Wiley-Blackwell (an imprint of John Wiley & Sons Ltd), 2013, 2260 pages.
17. Williams, D.L. Lens morphometry determined by B-mode ultrasonography of the normal and cataractous canine lens // Veterinary Ophthalmology. ― March 2004, Volume 7, Issue 2, p. 91–95.
18. Williams, J. Ultrasonography of the eye / Williams, J., Wilkie D.A. // Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. ― 1996. ―1;18(6), р.667―676.