Калачева М. Ф.
Ветеринарный врач-офтальмолог ИВЦ МВА
Свищ (или фистула) - это патологический ход, выстланный грануляционной тканью или эпителием, соединяющий патологический очаг в мягких тканях или костях, полый орган либо полость организма с окружающей средой или между собой.
Свищи могут быть врожденными и приобретенными. По отношению к внешней среде – внешние и внутренние. По характеру отделяемого (в зависимости от того, с каким органом соединены) - слизистые, гнойные, слюнные ,с истечением цереброспинальной жидкости, молочные, желчные, каловые, мочевые. Различают так же свищи патологические (т.е возникшие на фоне патологического процесса) и свищи хирургические (сформированные в плановом режиме, в ходе хирургической операции для отведения содержимого какой либо физиологической полости ).
Область орбиты анатомически расположена в близком соседстве с носовыми и лобными пазухами, а так же с мягким небом и корнями маляров. Различные заболевания соседствующих структур, могут вызвать воспаление тканей орбиты (абсцесс или флегмону) . Воспалительный процесс купируется полностью только в том случае, если удается снять воспаление ткани и удалить все образовавшиеся участки некроза, гной, инородные предметы. Но если после окончания курса лечения и общего внешнего улучшения состояния в заглазничной области все же остается даже незначительное количество какого либо патологического агента, то воспалительный процесс в скором времени вновь нарастает , что может привести к еще более выраженным деструктивным изменением тканей орбиты и образованию заглазничного свища. Согласно классификации подобные свищи можно отнести к приобретенным, внешним, гнойным.
Основными причинами воспаления тканей орбиты у собак и кошек являются:
- проникновение в заглазничное пространство инородных предметов из вне (дробь, острые древесные компоненты и т.п.) или через мягкое небо при попытке заглатывания (иглы, острые фрагменты костей или палок);
- одонтогенные абсцессы;
- воспаление скуловой (орбитальной) слюнной железы;
- травмы и неоплазии различного характера.
Все эти этиологические факторы оказывают различную степень воздействия на ткани орбиты, поэтому в начале клинические признаки могут быть разнообразными, но в итоге все они, так или иначе, приводят к увеличению тканей орбиты в объеме и как следствие- экзофтальму (выдвижению глазного яблока вперед), болезненности, отеку и ограничению подвижности тканей глазного яблока, нарушению функции зрения.
При быстром купировании этиологического фактора и последующем адекватном консервативном лечении наступает стадия выздоровления. В противном случае происходит либо потеря глазного яблока, вовлеченного в патологический процесс, либо постоянно рецидивирующее воспаление приводит к образованию орбитальных свищей. На этом фоне может происходить уменьшение объема тканей орбиты .
В качестве примера можно привести описание клинического случая орбитального свища у молодой собаки породы ягд терьер. На офтальмологический прием в клинику ИВЦ МВА животное попало с уже сформировавшимся внешним гнойным свищем, имеющим три выхода (см. рис 1).
Первый выход открывался в нижний свод конъюнктивы (1). Именно он и вызывал основное беспокойство у владельцев тем, что давал видимое обильное гнойное отделяемое( см. рис. 2). Остальные выходы (2 - в носовой ход и 3- в мягкое небо) обращали меньше на себя внимание из-за более скрытого расположения и меньшего количества отделяемого).
Рис 1. Рентгеновский снимок головы, боковая проекция.
Рентгеноконтрастное вещество введено при помощи катетера через свищевой ход в мягком небе.
Внешние выходы свища: 1-через нижний конъюнктивальный свод, 2-через носовую полость, 3 -через мягкое небо
(снимок сделан Акимовым А.В.).
Рис 2. Обильное гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости.
В анамнезе у собаки было случайное проникновение острого фрагмента ветки дерева в пространство между нижним веком и глазным яблоком, произошедшее 8 месяцев назад. Оболочки глазного яблока при этом не пострадали. В первые же сутки в областной ветеринарной клинике собаке была проведена первичная хирургическая обработка с удалением инородного предмета и промыванием образовавшейся раны. Далее была назначена системная антибиотикотерапия цефалоспорином широкого спектра действия и местные антибактериальные и противовоспалительные препараты в виде глазных капель. После курса лечения состояние животного стабилизировалось, отмечался лишь не значительный блефароспазм поврежденного века. Но через некоторое время состояние ухудшилось: появился выраженный отек век, блефароспазм, гиперемия и отек конъюнктивы с обильным гнойным отделяемым. За 8 месяцев такая ситуация повторялась несколько раз через непродолжительное время после окончания курса очередной антибиотикотерапии, назначаемой на основании результатов микробиологических исследований гнойного отделяемого.
На момент осмотра в клинике ИВЦ МВА у собаки была очередная стадия обострения. Результатом длительного воспаления мягких тканей орбиты стало:
- истощение и уменьшение объема тканей , что привело к энофтальму ;
- дистрофия глазодвигательных мышц, что привело к ограничению подвижности глазного яблока.
В результате нижнее и верхнее веко потеряли свою привычную опору, что вместе с длительным блефароспазмом привело к стойкому завороту нижнего и верхнего век.
В результате отека диска зрительного нерва и поверхностной хронической эрозии роговицы пострадала так же и зрительная функция глаза.
УЗИ, рентгенография и КТ области орбиты не показали присутствия инородных предметов. Однако, учитывая рецидивирующий характер воспаления и отсутствие агрессивной и резистентной к антибиотикам патологической микрофлоры, нельзя было исключить наличие инородных фрагментов, оставшихся после удаления ветки.
Было принято решение о проведении комплексного хирургического вмешательства. В результате была проведена коррекция век, расширение и выскребание ложкой фолькмана некротических масс до здоровых тканей в области конъюнктивального и небного выходов свища. Провести обработку выхода в носовую полость не предоставлялось возможным, поэтому для предотвращения рецидива воспаления чрезкожно в полость конъюнктивального входа свища был поставлен дренаж в виде внутривенного катетера. Животному неоднократно назначались курсы антибиотикотерапии и после последнего не прошло двух недель, общий клинический анализ крови был без отклонений, поэтому антибиотик вводился только в премедикации.
В послеоперационном периоде собака ходила в воротнике, были назначены местные антимикробные, противовоспалительные и регенирирующие препараты в виде глазных мазей и гелей. Для снятия отека диска зрительного нерва был назначен кортикостероид системно. Дренаж трижды в день промывался в начале физиологическим раствором, затем туда вводили раствор протеолитика и через некоторое время мазь с антибиотиком. Курс лечения был рассчитан на 14 дней, но уже к концу первой недели выделения из глазной щели прекратились и свищевой ход на мягком небе закрылся с образованием легкого рубца. Собака сняла дренаж раньше времени, но учитывая что выделения не возобновлялись, повторно операция не проводилась (рис 3).
На момент окончания лечения у собаки сохранился энофтальм и ограничения в движении глазного яблока, отмечался синдром сухого глаза 1 степени. Отека диска зрительного нерва, повреждения роговицы и отделяемого из глазной щели не отмечалось. По результатам проведения тестов, зрение присутствовало (рис 4).
Рис 3. Собака через несколько дней после проведения операции.
Рис 4. Собака на контрольном осмотре после курса лечения.
Животное наблюдалось в течении 5-ти месяцев после проведения операции, за это время ухудшения не отмечалось. На основании этого можно сделать заключение об эффективности проведенного лечения и целесообразности назначения в подобных случаях чрез кожного дренирования после пхо, с последующим введением в оставшиеся свищевые ходы протеолитических и антимикробных препаратов.